PF2對我國醫療PPP項目的啟示
更新時間：2018-09-25
近期，隨著財政部《政府和社會資本合作模式操作指南(試行)》的發布及首批合作示范項目名單的出爐，標志著 PPP(PublicPrivatePartnership)這一模式在國內今后相當長的一段時間內將呈現蓬勃發展態勢。財政部所提出的PPP項目運作方式主要包括委托運營、管理合同、建設-運營-移交、建設-擁有-運營、轉讓-運營-移交和改建-運營-移交等。
同時我們在國家及各地方所發布的PPP示范項目名單中也發現，在已公布的幾個醫療類項目中，運作方式主要是兩類，一是BT(建設-移交)，像如東縣中醫院整體遷建項目，二是BOT(建設-運營-移交)，如西昌市中心醫院建設項目等。
而在PPP項目推廣實施最好的英國，醫院建設主要有兩類運作方式：一是PFI(PrivateFinanceInitiative)，由私營部門投資建造公立醫院，醫院建筑物產權在特許期內歸私人投資方所有。在這個期限內醫院每年向投資方支付一定的費用，特許期滿后建筑物產權歸屬醫院。投資方除投資建設外，在期限內還需負責建筑的維修保養和提供醫院后勤輔助服務。二是社區醫療現代化建設的 LIFT(localimprovementfinancetrust)計劃。地方衛生經濟部門、PFH(partnershipforhealth)和私營部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責任公司。公司的資產由公共部門和私營部門共同持有，LIFT有限責任公司承建、更新、運營、維護并經營初級醫療機構建筑物，并擁有這些建筑物的所有權，私營部門可提供物業管理、零售業務等服務，并為初級醫療基金創造額外收入，但不包括核心業務--醫療衛生服務。建筑物出租給醫療衛生服務人員，如全科醫生、基層護理人員、地方政府社會服務人員、牙醫、藥劑師等，并收取租金。
然而PPP模式也并非萬能良藥，在某些方面也存在著較大的缺陷。在PPP模式應用最為廣泛、成績也最為斐然的英國，為了強化政府合作與監督，在PPP模式最重要的子模式PFI上進行了改革，于2012年正式推出了PF2(privatefinance2)。
PFI模式的成效與不足
英國政府在1992年推出PFI，以解決提高公共投資效率和服務水平，吸引私人部門投資。此后，英國通過PFI建設的公共項目迅速增加，一舉成為使用最廣泛的PPP模式。2008年以后，受金融危機影響，英國政府削減支出，PFI項目有所減少。
PFI的主要特點是私人部門參與到項目的整個存續期，項目目標由政府提出，由私人部門設計、建設、融資、運營和維護，政府不提供建設費用，建成交付使用后，繼續由私人部門進行日常運營和維護，政府按年支付使用費。英國的基礎教育和醫療是免費提供，絕大部分高速公路也是免費使用。因此，醫療、教育和交通運輸領域PPP項目主要采用PFI模式，這些領域PFI項目約占全部PFI項目投資的70%。截至2013年末，英國共實施了725個PFI項目，總投資達到542億鎊，涉及教育、醫療、住房、公路、國防、污水處理等多個領域;其中醫院項目共有108個，總投資額117.5億英鎊。
但是PFI在項目花費、項目進度、財務透明度、投資人索取利益、風險分擔等方面存在較多爭議和弊端。例如：部分PFI項目的使用費不合理，私人部門通過在二級市場出售項目權益以獲取超額收益;特許經營協議對項目的運營和維護服務嚴格界定，導致項目不能及時提供公眾對服務產生的新要求。2008年全球金融危機以后，對PFI項目的長期債務融資帶來較大沖擊;同時PFI的費用在政府的資產負債表以外，造成監管困難。在這內外雙重因素的作用下，英國財政部于 2011年底對PFI進行了改革，其后推出PFI的改進模式--PF2。在PF2的框架下，私人部門繼續承擔設計、建造、融資、維護基礎設施資產的責任。
PF2模式的特點
與PFI相比，PF2在以下五個方面有較大改革。
一是SPV的股權結構。政府部門作為少數股權投資者參與設立SPV公司并進入項目公司董事會參與項目實施的重大決策，并增加政府與私人部門在PPP項目中的溝通與協作。
二是服務的靈活性。SPV公司仍將負責項目的設計、建造、融資和維護，同時部分運營服務被排除在特許經營合同外，該部分服務由政府與私人部門通過短期合同確定，在合同簽訂后，還可以補充或解除某些可選服務，并定期評價服務條款，由此大大提高了項目服務的靈活性。
三是項目的透明度。在SPV設立之初，部分股權通過競價方式出售給長期投資者。競價的結果，可以給出項目未來回報率的參考，以判斷使用費是否合理。對置于政府資產負債表外的已簽署PF2合同的全部承諾進行總量控制。此外，私人部門將被要求披露包括項目預計回報率、實際回報率在內的財務信息，政府部門將披露每一個在核準中PPP項目的進展情況。
四是風險分擔。風險分擔機制是平衡利益分配、協調合作的基礎，在實施PPP項目，政府并非將項目所有風險都轉移到私人部門，而是體現了"ValueforMoney"原則，公共部門將承擔更多的管理風險，如法律、場址污染、保險等不可預見的變化所引發的費用增加的風險。
五是融資設計，合理的PF2融資結構設計應能夠從資本市場獲得長期債務融資。
我國與國外醫院PPP項目的區別
從英國醫療改革中可以看出，PPP的合作主要集中在醫療機構的基礎設施建設方面。通過引進私營資本，政府有效地緩解了財政壓力，同時改善了醫院的基礎設施和硬件設備，滿足了居民的醫療保障需求。私營部門的投資獲益主要是收取建筑租金、管理費以及輔助性服務收費等，但是醫療衛生這一核心服務，仍然由 NHS提供。
我國國內的醫院PPP項目與英國相比具有以下三大區別。
一是英國政府成立了統一部門來推廣醫院項目的建設，衛生部也根據醫療行業的特點制定發布了相應的指南、報告等。而國內只是有財政部發布了一個多行業的指南，衛生主管部門還沒有任何指導性文件。
二是缺乏專業的醫院統一運營部門。在英國私營部門只負責醫院項目的融資、建設和非核心服務，由代表政府的NHS負責醫院的運營和管理，公私部門在整個項目過程中分工明確、共擔風險，有利于雙方優勢互補。
而反觀國內，地方政府在進行醫院類PPP項目建設的過程中，則是更多地希望社會資本進行醫院的建設與運營。
三是缺乏評估與監管。英國下議院、國家審計署、衛生部等部門都對醫院PPP應用情況進行全面深入的評估與總結經驗，并不斷完善和優化PPP模式。而國內目前還缺乏配套的監管體系。
此外，PPP模式做為一種債務性的融資模式，其醫院的建設成本仍然是要依靠醫院的后期經營來償還債務。國家衛生計生委多次明文禁止"嚴禁公立醫院舉債建設"，如果政府以PPP模式興建的仍然是公立非營利性醫院，那么是否與衛計委的文件背道而馳，究竟需要禁止還是鼓勵?
PF2對我國的啟示
通過對國際PPP模式的經驗和教訓總結，我們可以看出，要解決醫院PPP項目的融資和風險等問題，實現政府、社會、企業的"多贏"，在國內推廣運用PPP模式還需重視以下幾點：
第一，建設與運營分離。國內有資金實力進行PPP建設的企業，極少具有醫院的運營管理能力;有能力進行醫院運營管理的企業往往又不具備如此龐大的醫院建設能力。國內特殊的醫療現狀，決定了在進行PPP項目運作的時候，必然要求建設與運營相分離，這同時也更好的體現了PF2所強調的風險共擔原則。在 PPP項目的風險分配方面，風險分配的原則不是極大化將風險轉移給私人部門，而是極大化"ValueforMoney"。
地方政府在推行醫院PPP項目時，由于國內缺乏統一的醫院運營管理部門，因此，必須考慮到醫院建設完成以后，醫院的正常運營如何保障。PPP作為政府提供公共職能的一種重要融資方式，在對PPP項目的運營能力要求不高的前提下，社會資本可以完全解決從融資建設到運營的全過程。但是醫院行業不單是重投入也是人力資源密集型的行業，而且培育周期漫長，在私人資本運營醫院20年~30年以后，醫院的品牌也將成為一項重要的無形資產，其品牌的所有權歸屬問題抑或成為一個重要分歧。
第二，政府入股。在PF2項目中，政府只占少數股權，但只要政府的股權資本達到進入董事會的要求，就可實現政府代表合法出席項目董事會，詳細了解項目的重要決策過程，
這為加強監管提供了保障。政府代表作為董事會成員，有權獲得項目年度經營信息、運營成本和盈利情況，這一切均有利于政府部門向公眾提供公開信息。政府參股醫院的建設，也有利于提高社會資本的投資興趣。如香港迪士尼樂園PPP項目的建設，當地政府就是以投資人身份而參與進來的。
第三，成立專門機構。在國家和省一級的衛計委設立專門的PPP管理機構，負責醫院PPP項目的指導、規范、培訓、咨詢、監管、評估等工作，使醫院PPP項目能夠公開、公平、公正地在制度框架內運行，保證各參與方的合法權益以及醫院的正常運營。
第四，選擇恰當合作伙伴。選擇合作伙伴的標準，既要能引進資金，也要能引進先進機制和管理運營理念。私人合作伙伴的選擇，政府部門要堅持：一要市場化，通過公開、公平、公正的方式招標;二是規范化，通過明確合作伙伴的基本條件，保證合作對象的經濟實力和專業水平。在引入私人部門時，判斷的標準既要看重其資金的性質、來源，還要考察它的資金實力、社會影響力、品牌和管理能力，并能夠促進醫院經營管理機制的創新。
