互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何避免成為醫(yī)院擴(kuò)張的工具？
更新時(shí)間：2018-09-25
長(zhǎng)期以來(lái)，看病難和看病貴一直被認(rèn)為是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的痼疾。盡管政府出臺(tái)了多種措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也做出了較大的調(diào)整，但卻于事無(wú)補(bǔ)。
看病難和看病貴的核心源自醫(yī)療體系內(nèi)生的兩組二元悖論。第一，一方面，中國(guó)急劇老齡化和慢病高發(fā)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上升，這使得廣覆蓋和保基本的政府醫(yī)保體系有著強(qiáng)烈的控費(fèi)壓力。另一方面，中國(guó)醫(yī)療自費(fèi)占比過高，在缺乏商保共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，基本醫(yī)療保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。第二，一方面，醫(yī)療費(fèi)用的快速上升主要是因?yàn)獒t(yī)藥不分和大醫(yī)院的大規(guī)模擴(kuò)張導(dǎo)致分級(jí)診療無(wú)法展開。另一方面，在醫(yī)生收入得到明顯提高前，醫(yī)藥徹底分開很難真正展開。而醫(yī)生收入的提高勢(shì)必對(duì)醫(yī)保造成支付壓力。同時(shí)，基層醫(yī)療體系的發(fā)展天生面臨多重制約。在其自身能力得到恢復(fù)之前很難獲得病人的信任，也無(wú)法承擔(dān)起分流的作用。
前一組悖論導(dǎo)致了看病貴，后一組導(dǎo)致了看病難。
醫(yī)療費(fèi)用的快速上升是各國(guó)都面臨的嚴(yán)峻問題，這與全球人口老齡化密切相關(guān)。但無(wú)論是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的歐洲模式，還是商保和聯(lián)邦醫(yī)保共擔(dān)的美國(guó)模式，用戶的自費(fèi)比例相對(duì)都不高。而中國(guó)由于長(zhǎng)期缺乏商保的支撐，主要依靠政府醫(yī)保進(jìn)行低層次的廣覆蓋，這導(dǎo)致個(gè)人必須承擔(dān)很大一部分的醫(yī)療費(fèi)用支出。這也就引發(fā)了看病貴的問題，貴并不僅僅是指醫(yī)療收費(fèi)的昂貴，而更多的是用戶自費(fèi)的比例過高。
另一方面，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期被壓低，導(dǎo)致醫(yī)生收入被扭曲，不得不依靠藥品回扣來(lái)彌補(bǔ)自身收入的差距，形成了中國(guó)特色的以藥養(yǎng)醫(yī)制度。為了維持高額的藥品回扣體系，藥價(jià)虛高現(xiàn)象嚴(yán)重，這反過來(lái)也推高了醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，大醫(yī)院積聚了好的醫(yī)療資源，造成了優(yōu)秀的醫(yī)生資源向其流動(dòng)的局面，從而形成虹吸效應(yīng)，將病人都吸引過來(lái)。這不僅推高了醫(yī)療成本，也造成了大醫(yī)院的擁堵。大量的小病和慢病本應(yīng)在基層就診，但因?yàn)榛鶎俞t(yī)療無(wú)法被用戶信任，從而形成了看病難的現(xiàn)象。正是因?yàn)榛鶎硬荒軐?shí)現(xiàn)很好的分流，看病難的問題才會(huì)如此的突出。
從上述的分析來(lái)看，中國(guó)的就醫(yī)困境主要來(lái)源于體制內(nèi)生的問題，未來(lái)整體的解決路徑也必須從體制改革下手。
首先，必須引入商保來(lái)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)保基金即將穿底的前提下，政府無(wú)力去增強(qiáng)醫(yī)保覆蓋的深度，要減少自費(fèi)部分只能依靠商保的引入。但商保依舊是逐利的機(jī)構(gòu)，在老年人這塊依舊需要政府加強(qiáng)醫(yī)保的覆蓋深度。
其次，醫(yī)藥必須徹底分離。只有將門診藥房從醫(yī)院中徹底剝離，才能將以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條徹底剪斷。要切實(shí)提高基層醫(yī)療的診療和服務(wù)能力。這不僅是醫(yī)療資源的下沉，更多的是要真正放開醫(yī)生的現(xiàn)行管理體制，讓醫(yī)生徹底能自由執(zhí)業(yè)，這樣才能吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源進(jìn)入基層。
從中國(guó)醫(yī)療體系來(lái)看，如果要去改變就醫(yī)的困境，必須從體制改革開始，而這沒有政府的介入是很難展開的。那么，互聯(lián)網(wǎng)能否繞開體制的局限走出一條新的道路呢？
從當(dāng)前的發(fā)展路徑來(lái)看，中國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療面臨著較為嚴(yán)重的路徑依賴。在服務(wù)方?jīng)]有約束的線下醫(yī)療體系的背景下構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，只可能去強(qiáng)化原有的發(fā)展邏輯。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在當(dāng)前的發(fā)展模式更多的是只能滿足服務(wù)方的擴(kuò)張。互聯(lián)網(wǎng)當(dāng)前解決的問題基本是醫(yī)療外圍的問題，根本無(wú)法深入核心。而且，作為控費(fèi)工具的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要發(fā)展，也必須等待中國(guó)的醫(yī)療支付方能夠進(jìn)行精細(xì)化管理。
因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在目前很難真正去解決看病難和看病貴的問題。
首先，從看病難的角度來(lái)看，資源的錯(cuò)配在短期內(nèi)難以改善。短期內(nèi)，大醫(yī)院仍集中著主要的醫(yī)療資源和醫(yī)生資源，也仍將是病人看病的首選，這也注定無(wú)法去改善整體的就醫(yī)環(huán)境。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是從掛號(hào)、支付和診后隨訪的角度來(lái)為大醫(yī)院服務(wù)。但這無(wú)法從根本上解決患者涌向大醫(yī)院的現(xiàn)狀，而且大醫(yī)院對(duì)這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工具的興趣并不是非常大，越是業(yè)務(wù)量大的醫(yī)院越是沒有動(dòng)力。但對(duì)那些發(fā)展并不好的大醫(yī)院、二級(jí)以下的醫(yī)院以及基層醫(yī)療來(lái)說，他們對(duì)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為其擴(kuò)張的工具還是非常有興趣，但用戶對(duì)他們的需求卻不大。在這種錯(cuò)配的體系下，看病難很難通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來(lái)解決。從某種程度上來(lái)說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可能會(huì)加劇看病難的問題。因?yàn)殡S著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的介入，待價(jià)而沽的大醫(yī)院又多了一個(gè)擴(kuò)張的渠道。
其次，從看病貴的角度來(lái)看，支付方對(duì)服務(wù)方的再平衡仍需較長(zhǎng)時(shí)日。中國(guó)臨床路徑的建立仍需較長(zhǎng)的時(shí)日，但缺乏臨床路徑的前提下很難去建立醫(yī)保的精細(xì)化管理。同時(shí)，醫(yī)保自身缺乏整體的運(yùn)營(yíng)控費(fèi)能力，需要政府從準(zhǔn)入型管制向符合市場(chǎng)需求的強(qiáng)監(jiān)管轉(zhuǎn)型，真正做到建立完善的技術(shù)手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施強(qiáng)監(jiān)管。同時(shí)，也需要允許類似PBM這樣的第三方來(lái)輔助醫(yī)保及商保機(jī)構(gòu)的控費(fèi)。另外，商保的發(fā)展目前非常困難，雖然個(gè)人健康險(xiǎn)的稅優(yōu)政策已經(jīng)出臺(tái)，但離實(shí)質(zhì)性的利好還有較大的差距，畢竟優(yōu)惠幅度不大。只有真正的推出能夠給予企業(yè)或個(gè)人的較大優(yōu)惠的稅優(yōu)支持，健康險(xiǎn)才可能真正良性增長(zhǎng)，從而為市場(chǎng)提供制約服務(wù)方的重要力量。
因此，在支付方無(wú)力對(duì)服務(wù)方作出制約的現(xiàn)狀下，作為控費(fèi)工具的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療很難發(fā)展，也很難獨(dú)立于支付方之外成為獨(dú)立的制約服務(wù)方的力量。只有等待支付方成長(zhǎng)以后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療才可能擺脫當(dāng)前的只是服務(wù)方擴(kuò)張工具的無(wú)奈，從而引來(lái)真正的發(fā)展。
總之，在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的大背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療本身更多的是作為支付方控費(fèi)的工具來(lái)為支付方提供輔助的服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療本身不僅不可能改變看病難和看病貴的問題，在當(dāng)前的體制下，甚至可能成為服務(wù)方擴(kuò)張的工具。
這種擴(kuò)張工具的精神是與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療本身的控費(fèi)定位是背道而馳的，因此也注定不可能長(zhǎng)久。
